Prof Dr Metin Özata
TIROID GUATR ENDOKRIN DIYABET DIYET ZAYIFLAMA METABOLIZMA
Ana Sayfa      METABOLIZMA      KEMIK ERIMESI OSTEOPOROZ
OSTEOPOROZ-KEMIK ERIMESI
PROF DR METİN ÖZATA

Osteoporoz veya kemik erimesi kemiklerde kemik kitlesinde azalmayla karakterizedir. Bu nedenle kirilganlikta artis vardir.   Osteoporoz teshisi icin yapilan kemik mineral yogunlugu olcumunde bulunan degerin  normal kisilerin kemik yogunlugu ortalamasinin 2.5 standart deviasyondan daha az olmasi gerekir.
 
Kemik Erimesinin Nedenleri:
Kemik erimesi en cok kadinlarda menopozdan sonra gelisir. Kemik erimesinin  %80’den fazlasi menopoz sonrasi kadinlarda ve yaslilarda gorulur.
Kemik erimesinde genetik etkenler onemli rol oynamakla beraber beslenme, genel saglik durumu ve spor yapmanin da onemli etkileri vardir.
Ancak bazi diger hormon bozukluklari da kemik erimesine katkida bulunur.  Kemik erimesi yapan nedenler sunlardir:
1. Hormon Bozukluklari:  Menopoz- seks hormon azligi (hipogonadizm) , paratiroid hormon fazlaligi, tiroid bezinin fazla calismasi, kortizol hormon fazlaligi, prolaktin hormon fazlaligi ve  seker hastaligi
2. Bagirsak-Mide Hastaliklari: Mide ameliyati ile midenin bir kismi alinanlar, bagirsakta emilim bozuklugu olanlar, siroz ve  sarilik
3. Kanserler: multipli miyeloma, lenfoma, losemi
4. Ilaclar: Kortizon ilaclari, alkol, heparin, epilepsi ilaclari, siklosporin, kemoterapi
5. Beslenme bozukluklari: Az kalsiyum almak, proteinden fazla beslenme, sut icince ishal olmak
6. Hareketsizlik
7. Sigara icmek
8. Gebelik ve emzirme donemi
9. B12 vitamin eksikligi


Sikligi
 Kemik erimesi  genellikle 45 yasindan sonra baslar  ve yasla birlikte gorulme sikligi artar.  Kemik erimesi  50-60 yaslarindaki kadinlarda % 40-55 oraninda, 60-70 yas arasi % 75 oraninda, 70 yas uzerinde ise  % 85-90 dolayindadir. Beyaz irktan kadinlarin 50 yasina geldiklerinde % 40’inda, erkeklerin ise % 13’unde kalan yasamlarinda mutlaka bir kirikla karsilasacagi varsayilmaktadir.
Kadinlarda ostrojen eksikligi ve her iki cinste yaslanma sonucu kemigin  yenilenme olayi bozulmaya baslar. Menopoz boyunca birim zamanda yapilan yeni kemik unitelerinin sayisinda artis soncu gecici bir kemik kaybi olur. Dogal veya cerrahi menopozdan sonra  omurga kemiklerinde yillik % 3-5 dolayinda kayip baslar ve bu durum ilk 5-10 yilda belirgindir. Daha sonraki yillarda da kemik kaybi devam eder ama hizi yavaslamistir. Menopozda artan kemik kaybinin ostrojen eksikligine bagli oldugu aciktir.
En erken ve en hizli kemik kaybi omurga kemiklerinde  gorulur ve kemik kitlesi azaldikca kirik riski artar.
Kemik kaybi menopozdan sonra devam eder ve 60 yasindan buyuk erkeklerde de belirgin hale gelir. Yaslilik donemindeki kemik kaybinda da ostrojen eksikliginin bir miktar rolu vardir. Erkeklerde de bunun etkisi oldugu ileri surulmustur.
Yaslilik osteoporozunda  baslica etken olarak bobrekle kalsiyum atiliminin artmasi gosterilmekte ve burada da ostrojen eksikliginin bir rolu olabilecegi ileri surulmektedir.
 Menopoz sonrasi  osteoporoz olusmasinda bazi risk faktorleri ileri surulmustur. Ornegin sigara hem kemik dongusunu hem de menopoz yasini etkileyebilir ve ayrica genel saglik uzerindeki olumsuz etkileriyle kirik riskini artirir. Kolaylik olmasi acisindan risk faktorlerini degistirilebilir ve degistirilemez olarak  2 gruba ayirabiliriz.

 Risk Faktorleri
A. Degistirilemeyen risk faktorleri
1. Yas
2. Cinsiyet
3. Erken menopoz
4. Genetik yapi
5. Irk-etnik koken

B. Degistirilebilen risk faktorleri
1. Egzersiz azligi
2. Yetersiz beslenme
3. Ilac kullanimi
4. Sigara kullanimi
5. Asiri alkol tuketimi

Osteoporoz risk faktorlerinden degistirilemez olanlar yas, cinsiyet, irk, aile oykusu ve daha onceki kirik oykusudur. Osteoporoz genelde menopoz yasindaki kadinlarda gorulur. Beyaz irkta siyah irka oranla daha fazladir. Omurgada bir kirik olmasi daha sonraki yillarda kirik riskini 5 kat, iki kirik olmasi daha sonraki yillarda kirik riskini 12 kat artirir.
Osteoporozla ilgili risk faktorlerinden bazilari degistirilebilir faktorlerdir. Beslenme, yasam sitili ve fizik aktivite bunlardan bazilaridir. Duzenli ve dengeli beslenme hem genel saglik icin hem de iskelet sagligi icin gereklidir.

 Iyi  kemik kitlesine ulasmak icin buyume sirasinda yeterli kalori, protein, vitamin ve mineral alimi olmalidir. Ozellikle yeterli kalsiyum alimi iskeletin normal gelisimi icin gereklidir. D vitamini eksikliginin osteomalazi (kemik hastaligi) yaptigi bilinmekle beraber, osteoporoz yonunden etkisi tam acik degildir.
 D vitamini eksikligi olanlarda ilave D vitamini verilmesi yararlidir. Ozellikle kronik hastaligi olanlarda, yaslilarda, bagirsak emilim bozuklugu olanlarda ve hareket kisitliligi olanlarda D vitamini kullanmakta yarar vardir. Bu grup hastalarda gunde 400-800 unite  D vitamini (kolekalsiferol ) vermek yeterlidir.
 Barsaklardan kalsiyum emiliminin azalmasi ve hareketin azalmasi osteoporozu hizlandiran etki yapmaktadir.
 Sodyum (tuz)  aliminin fazla olmasi bobreklerden kalsiyum  atilimini artirarak osteoporoz icin risk yaratabilir.
Ozellikle hayvansal proteinlerin fazla alinmasi da bir risk faktorudur. Protein fazlaligi asit yukunu artirarak etki yapabilir.
 Ayni sekilde fazla kafein alimi da kalsiyum dengesini olumsuz etkileyerek osteoporoz icin risk yaratabilir.
Asiri alkol alimi da risk yaratir.
 Cok sayida calismaya gore sigara osteoporoz icin bir risk faktorudur. Sigara erken menopoza neden olabilir. Hayvan calismalarinda iskelet uzerinde dogrudan toksik (zararli)  etki yaptigi gozlenmistir. Sigara kullanimi fiziksel aktivitenin azligiyla birlikte olabilir. Sigaranin iskelet uzerindeki bazi etkileri dolayli yoldan gerceklesir.
Fiziksel aktivite azligi kemik kaybina neden olmaktadir. Calismalar fiziksel aktivite ile kemik yogunlugunda % 1-2 dolayinda degisiklik olabilecegini gostermektedir
.
Klinik Ozellikler:
Genelde kemik erimesinde sikayet yoktur. Hastalarda sirt agrisi onemli bir belirti olabilir.  Kemik erimesine  bazi kisilerde ancak  kirik olunca farkina varilir.  Osteroporozun en sik komplikasyonu  omurga  kiriklaridir. Bu kiriklar da siklikla belirti vermez ve ancak  % 10-20’sinde ani baslayan  agri seklinde gelisebilir. Cok sayida omurga kirigi olusmasi hastanin boyunun kisalmasina ve  kamburlasmasina  yol acar.
Kemik erimesine bagli  kiriklarda ozellikle hareket esnasinda agrilar gorulebilir ve zamanla bu agrilar  devamli bir  hal alir.
Kadinlarin % 15’i, erkeklerin ise  % 5 kadarinda 80 yas civarinda kalca kirigi gelisebilir. Kemik erimesi tum kemikleri etkilediginden 40 yasindan sonra  kemik kirigi olusanlarda  kemik erimesi yonunden inceleme yapmalidir.
 
Yapilacak Tetkikler:
Kemik erimesi nedenleri arastirilirken  bobrek hastaligi, bobrek  tasi olup olmadigi, tiroid hastaligi, kortizon kullanimi, Cushing sendromu denen bobrek ustu bezi asiri calismasi, seker hastaligi, seks hormon azligi,  hareketsizlik,  karaciger hastaligi ve  mide barsak hastaliklari  olup olmadigi akilda bulundurulmali ve bu nedenlerin uzerine gitmek ve arastirmak gerekir. 
Asiri alkol veya kafein kullanimi ve sigara icimi  de kemik erimesine neden olabilir.
 Beslenme, ozellikle kalsiyumla ilgili beslenme onemlidir. Sut, yogurt ve ayran gibi kalsiyum kaynaklarini almayan kisilerde kemik erimesi siktir.


Kemik erimesi olan kisilerde tetkik olarak sunlar yapilir:
 Kanda  kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz
 Tiroid hormonlari,
 Tam kan sayimi,
 Sedimentasyon,
 Karaciger ve bobrek  testleri
 Serum kalsiyum yuksek ise  paratiroid hormon duzeyine  bakilmalidir.
Ozellikle yasli hastalar ve beslenme bozuklugu durumunda serum (25 OH) D vitamini duzeyi bakilmalidir.
Total ve Kemige Ozgu Alkalen Fosfataz (ALP)
Osteokalsin (OK)
Idrarda hidroksipirolin
Piridinium Capraz Baglar ve Tip 1 Kollagen Telopeptid Yikim Urunleri
Gece boyu acligi takiben sabah ac karna alinan idrar orneginde kalsiyum olcumu (kreatininle duzeltilerek = Ca/Cr) kemik yikimini yansitan cok ucuz bir yontemdir.
Aclik idrar kalsiyumu yikim sirasinda aciga cikan kalsiyumu yansitmasi yaninda bobrekte kalsiyum tutulumunda etkili olan kalsiyumu duzenleyen hormonlarin aktivitesi ve ostrojenden de etkilenir.

Kemik Dansitometresi
Osteoporoz veya kemik erimesi kemik kitlesi veya yogunlugunun normal degerlerin altina dusmesidir.  Kemik erimesini anlamak icin en iyi olcum metodu DEXA yontemidir. Bu yontemle tum vucut kemik yogunlugu olculebildigi gibi tek tek  omurgalar,  uyluk kemigi ve onkol  kemik olcumleri de yapilabilir.
Omurgada standart olarak L1-L4 arasi olcum yapilir.  Uylukta ise uyluk boynu, buyuk trokanter, intertrokanterik alan ve Ward ucgeninin ayri ayri degerlendirilmesi olanaklidir.
Cekim suresi omurgalar icin 3-5 dakika, tum vucut olcumleri icin 10-20 dakika dolayindadir.
Bu tetkik sirasinda   cok az radyasyona  maruz kalinir ve bu radyasyon <2 mrad’tir.  Maliyeti de nispeten azdir.
Kemik yogunlugunu yansitan ve gr/cm2 cinsinden ifade edilen kemik mineral yogunlugunun normal degerleri yas  gruplari ile cinse gore ayri ayri belirlenmistir.
 DEXA ile yapilan olcumlerde iki karsilastirma parametresi kullanilir:
 Bunlardan biri Z skorlamasi, digeri T skorlamasidir.
Z skorlama, olcum bolgesinin kemik yogunluk degerleri ile ayni yas ve cinsteki normal  kisilerin ortalama degerlerinin standart sapmasi cinsinden hesaplanan miktari arasindaki farki gosterir. Yas ve cinse gore belirlenen ortalama  Z degeri 0’dir. Buna gore bulunan degerler + veya – olabilir. Bu yontemle ayni zamanda hastanin degerlerinin yuzde cinsinden ayni yas ve cinsteki normal populasyon icindeki yeri de belirtilir.
 T skorlama ise 20-35 yas arasi belirli bir cins ve irktaki normal populasyonun yine standart sapma cinsinden degerini yansitir. Bu degerleri gore –2 SD’lik bir deger kirik esigi olarak onerilmektedir.
DEXA yontemi gunumuz icin osteoporozun tani ve takibinde en iyi yontem olarak kabul edilmektedir.
 Tedavi:
Osteoporozun onlenmesi icin hem yasam stili degisiklikleri hem de ilac tedavisi yapilmalidir. Kemigi guclendirmek icin uygun egzersiz programlari, gunes isigindan yeterince yararlanma, kalsiyum ve D vitamini destegi osteoporozun onlenmesi konusunda yararli olabilecek yaklasimlardir.
Ostepororoz tedavisinde ilac olarak sunlar kullanilir :
Kalsiyum:
Vucuttaki kalsiyumun % 99’u kemiktedir ve kemikteki kalsiyumun erimemesi  icin, her gun yeterli miktarda kalsiyum alimi gereklidir. Kalsiyum ilavesi yapilmasinin kemik uzerindeki etkisi kisinin yasina, cinsine, menopozal durumuna, alinan kalsiyum ve D vitamine miktarina bagli olarak degisir.  Ergenlik,  eriskinlik ve yaslilikta kalsiyum alimi artirilmalidir.
Menopozun ilk 5 yilinda ostrojen eksikligi varsa veya baska hormonal degisiklikler varsa, kalsiyum ilavesi yapmanin tek basina etkisi yoktur. Asagidaki tabloda degisik yas gruplarinda alinmasi gereken kalsiyum miktarlari gosterilmistir. Hastada kalsiyum metabolizmasini etkileyebilecek bir hastalik olmadigi surece bu miktarlar genellikle yeterlidir. Gunluk kalsiyum alimi 2000 mg’dan (normal ust limit) fazla olursa  idrarla kalsiyum atilimi ve bobrek tasi gelisme riski artar.
Gunluk kalsiyum ihtiyaci
Yas  Gunluk alinacak miktar (mg)
9-18 yas
Emzirme donemi 1300
19-50 yas  1000
>50 yas  1200
Ust limit: 2000 mg/gun
Kalsiyum ozellikle sut ve sut urunlerinde (yogurt, ayran, peynir) boldur, ayrica ispanak ve brokoli gibi yesil sebzelerde vardir.
Kalsiyum eklenmis 4 bardak  portakal suyu veya sutte yaklasik 300 mg elementel kalsiyum vardir.
Kalsiyum karbonatin % 40’i elementel kalsiyumdur ve en sik kullanilan kalsiyum preparatlarindandir. Kalsiyum karbonat yemeklerle alinmalidir. Karinda gaz ve kabizlik gibi yan etkileri olabilir.  Kalsiyum sitrat yasli kisilere onerilebilir. Kalsiyum fosfatin gastrointestinal yan etkiler daha azdir.
Kalsiyum karbonatin %24’u elementel kalsiyumdur, ac karna alinabilir.
Gunluk kalsiyum alimi bolunmus dozlarda alinmalidir. 500 mg uzerindeki dozlar  iyi emilmez.
D Vitamini:
Toplumda hafif duzeyde D vitamini eksikligi siktir. Diyetle aliminin azligi, gunes isigindan yeterli yararlanamama, bagirsak emilim bozuklugu gibi sebepler D vitamini eksikligi ve  buna bagli paratiroid hormon yuksekligine  neden olabilir.
Hafif duzeyde D vitamini eksikligi klinik belirti vermez, ancak kemik kitlesinin dusuk olmasina neden olabilir.
Agir D vitamini yetersizliklerinde ise osteomalazi (kemik hastaligi) meydana gelir.
Bir calismada kalca kiriklari olan hastalarin yaklasik %50’sinde kan 25-hidroksi D vitamini duzeyi dusuk bulunmustur.
Serum 25-OH D vitamini 30 ng/ml’den az ise D vitamin yetersizligi olarak kabul edilir.
D vitamin azligi olan bir grup hastada yapilan calismada kalsiyum (1200 mg/gun) ve D vitamini (800 IU) verilmesiyle kalca kiriklarinda % 43 azalma oldugu gozlenmistir.
Baska bir calismada yine kalsiyum ve D vitamini vermekle omurga disi kiriklarda % 50 azalma oldugu gosterilmistir. D vitamini eksikliginde gunde ortalama 400-800 Unite D vitamini vermek gerekir.
Hormon (ostrojen/progesteron)   tedavisi :
Menopoz donemdeki kadinlarda hormon (ostrojen)   tedavisi  kemik kaybinin onlenmesi ve kemik kitlesinin artirilmasi icin yararlidir.
Daha once yapilan cok sayidaki gozlemsel calisma sonuclarina gore  hormon tedavisi  menopoza bagli  osteoporozun onlenmesinde en basta gelen tedavi yaklasimiydi.
WHI isimli bilimsel calisma  hormon (ostrojen)  tedavisinin  kirik riskini azalttigini gostermistir. Ancak, yine ayni calismaya gore bu tedavinin meme kanseri, koroner kalp hastaligi, pulmoner emboli (akcigere pihti atmasi), inme gibi olumsuz etkileri  oldugu da saptanmistir.  Bu olumsuz etkiler  hormon tedavisinin  kirik riski uzerindeki olumlu etkilerini golgelemistir. Bu calismada  hormon tedavisiyle  meme kanserinde %26, koroner kalp hastaliginda %29, inme olaylarinda % 41 ve  akcigere pihti atmasi olaylarinda  %113 artis oldugu gozlenmistir. Inme ve  pihti atmasi gibi  riskler ozellikle tedavinin ilk 1-2 yilinda belirgin olarak gozlenmistir. Meme kanseri riski ise 4. yildan sonra ve yaslilarda daha belirgin  artis  gostermistir.
Kalp ve Ostrojen/Progestin replasman Tedavisi (HERS) isimli bilimsel  calismada koroner kalp hastaligi bulunan 2763 menopozdaki kadin uzerinde yapilan bir calisma olup, hormon tedavisinin  kalp olay riskinde artis yaptigini gostermistir. HERS calismasina gore ustelik kirik riskinde azalma da gozlenmemistir. Ancak, kirik riskinde azalma gozlenmemesi secilen hasta grubu ve calisma sekline bagli olabilir.
Siddetli menopoz semptomlari olan menopozdaki kadinlarda, ciddi bir risk degerlendirmesinden sonra, kisa sureli ( 5 yili gecmeyen) ve mumkun olan en dusuk dozda  hormon tedavisi uygulanmasi dusunulebilir. Dusuk doz ostrojen (0.3 mg konjuge ostrojen veya 0.3 mg esterifiye ostrojen) iceren hormon tedavisi ile her ne kadar uzun sureli calismalarda guvenilirligi konusu aydinlatilmamis ise de, plasebo (yalanci ilac) kontrollu calismalarda kemik kitlesinde artis sagladigi gozlenmistir.
Dusuk doz ostrojen iceren transdermal (deriye bant olarak yapistirilan) ostrojen formlari vardir ve bu yolla uygulamanin da kemik kaybini onledigi gosterilmistir. Agizdan alinan ostrojenlerin aksine  cilde yapistirilan  ostrojenler pihtilasma faktorlerini olumsuz yonde etkilemezler.
Ostrojen  ilaci kullanmadan  once, kalp-damar hastaliklari, inme ve meme kanseri yonunden risk ve yararlari degerlendirilmelidir.
Yasam stili degisiklikleri de kalp damar hastaligi riskini azaltabilir. Bu amacla sigara iciminin engellenmesi, egzersiz ve alkol aliminin kisitlanmasi yararli olabilir.
Kalp damar hastaliklarinin azaltilmasi icin ayrica kolesterol dusurucu ilaclar, aspiririn ve  tansiyon varsa tansiyon ilaclarinin  kullanimi yararli olabilir.
Selektif Ostrojen Reseptor Modulatorleri (SERM):
Selektif osrojen reseptor modulatorleri  denen ilaclar ostrojen reseptorlerine baglanarak, farkli dokularda farkli etki olusturan ilaclardir. Bu grup ilaclardan osteoporoz onlenmesi ve tedavisi icin FDA tarafindan onaylanmis olani raloksifendir. Raloksifenin sicak basmalari ve bacak kramplari gibi yan etkileri vardir.
Kalsitonin
Osteoporozlu hastalarda kalsitonin kullanimi ile tum vucut kemiklerinde kemik kaybinin onlendigi veya bir miktar artma bile oldugu gosterilmistir. Kalsitoninin etkisi doza bagimlidir. Ancak, kalsitoninin uzun sure kullaniminda etkisinde azalma olmaktadir. Kalsitonin  cogunlukla burundan sprey seklinde  kullanilir. Kalsitoninin yan etkileri azdir; flasing, enjeksiyon yerinde agri ve rinore (burundan sivi gelmesi)  olabilir.
Bisfosfonatlar
Bifosfonatlar pirofosfat analoglari grubundan ilaclardir. Osteoporoz tedavisinde emniyetle kullanilmaktadir. Haftada bir alinan formlari vardir. Ac karna alinir ve ilac aldiktan sonra yarim saat dik durmalidir. Mide hastaligi olanlar almamalidir.

ERKEKLERDE OSTEOPOROZ

Osteoporoz pratikte kadinlarda sik gorulen bir hastalik olmakla birlikte erkeklerde de az degildir. Tum kalca kiriklarinin %20’si, tum vertebra kiriklarinin yaklasik %15’i erkeklerde gorulur. 90 yasina gelmis 6 erkekten birinde kalca kirigi vardir. Erkeklerde osteoporozun az gorulmemesinin nedeni pik kemik kitlesinin kadinlara gore daha fazla olmasi ve menopoz gibi bir etkenin olmamasidir. Konstitusyonel puberte gecikmesi olan eriskin erkeklerde kemik yogunlugu dusuk kalabilir. Yasli olmayan bir erkekte osteoporoz gorulmusse sebep genellikle alkolizm veya  seks hormon hazligidir. Agir sigara icimi diger bir faktordur.  Bununla birlikte diger hormon bozukluklari da arastirilmalidir. Alendronat tedavisi erkek osteoporozunda yararlidir.