Prof Dr Metin Özata
TIROID GUATR ENDOKRIN DIYABET DIYET ZAYIFLAMA METABOLIZMA
Ana Sayfa      NODUL
NODÜL

Nodül Nedir?
Tiroid bezinin içinde normal  tiroid dokusundan farklı bir yapıdaki yumru şeklinde veya leblebi , nohut, bazen de nadiren  ceviz veya portakal büyüklüğünde olabilen  anormal doku  büyümelerine nodül adı verilir.  Nodüllerle birlikte çoğu zaman tiroid bezi de büyüdüğünden bu hastalığa nodüler guatr adı da verilir.
Bir nodülün  hasta ve doktor açısından önemi  nodülde kanser olup olmadığının öğrenilmesidir.  İkinci önemli nokta ise  nodülün aşırı hormon salgılama özelliği olup olmadığının ortaya konmasıdır.
Toplumda Her iki Kişiden Birisinde Nodül vardır
Tiroid nodülleri  toplumda çok sık görülen bir hastalıktır.  Nodüllerin bir kısmı elle fark edilir ve bunların oranı toplumda % 7 civarındadır. İyot yetmezliği olan bölgelerde ise el ile fark edilebilen nodül sıklığı o toplumun % 25’ni bulur. El ile fark edilemeyen küçük nodül sıklığı ise daha fazladır ve  ultrason ile tiroid bezleri incelendiğinde veya  tarama yapıldığında  toplumdaki % 50-60 kişide nodül saptanır. Bunun anlamı neredeyse her iki kişiden birisinde nodül olmasıdır.  Ancak kişilerin çoğu bundan habersizdir. İyot yetmezliği olan bölgelerde nodüler guatr 2-3 kat daha fazla görülür.
Nodül Sıklığı yaşla Birlikte Artış Gösterir
Nodül sıklığı  yaşla birlikte artar ve kadınlarda  erkeklere göre 4 kat daha fazla bulunur.
Gebelikte tiroid nodülü çapında artma ve yeni nodül oluşumu sıklığında artış vardır.
Sıcak  veya Soğuk Nodül Ne Demektir?
Bir nodülün sıcak veya soğuk olması  sintigrafi tetkiki ile ortaya konan bir durumdur. Tiroid sintigrafisi  teknesyum 99 isimli bir radyoizotop madde ile çekilir. Damardan verilen bu ilaç tiroid bezine gider. Eğer nodül bu maddeyi tutmaz ise  sintigrafi filminde nodül bir boşluk olarak görülür. İlacı içine almayan bu nodüllere ‘’soğuk  nodül’’ adı verilir. Verilen ilacı tutan nodüller ise sintigrafide siyah bir şekilde ortaya çıkar. Teknesyumu tutan bu nodüllere ise ‘’sıcak nodül’’ adı verilir. Eğer nodül diğer tiroid dokusuna benzer şekilde ilaç tutarsa bu nodüle ‘’ılık nodül’’ adı verilir.  
Soğuk nodüllerde kanser oranı sıcak nodüllere göre daha fazladır. Buna rağmen sıcak nodüllerde de kanser olabilir. Bu nedenle bütün nodüllere sıcak  veya soğuk olsun mutlaka biyopsi yapılmalıdır.  Biyopsi iki defa yapıldığı halde iyi huylu çıkanlarda anormal gelişim olmadıkça tekrar biyopsi yapmanın anlamı yoktur.
Kistik Nodül veya Solit Nodül Ne Demektir?
Nodüllerin bir kısmının içinde sıvı birikir ve bunlara  kistik nodül adı verilir. İçinde sıvı olmayan sert nodüllere ise solit  veya sert nodül adı verilir. Bir nodülün kistik veya solit olup olmadığı tiroid ultrasonu ile anlaşılır.
Tek Nodül veya Çok Nodül Ne Demektir?
Tiroid bezinde bazen tek nodül, bazen birden fazla nodül olabilir. Tiroid bezinde tek nodül de olsa çok nodül de olsa tiroid kanser oranı % 5’dir.
Her  Nodül  Ameliyat Gerektirmez
    Nodüler guatrı olan  her hastanın ameliyat edilmesi şart değildir. Ameliyat sonrası birkaç yıl içinde %20-30 hastada tekrar nodül gelişmektedir. Bu nedenle ameliyat edilmesi gereken nodüller kanser şüphesi olan nodüllerdir. Bir nodülde kanser olup olmadığı ancak nodüle iğne batırılarak yapılan biyopsi ile anlaşılır. Biyopside kanser yoksa özellikle küçük nodüller için (çapı 2,5 cm den küçük) ameliyat gereksizdir. Ameliyat, ancak biyopside kanser çıkarsa veya kanser yönünden şüphe varsa veya nodül çok büyükse (3cm ve üzeri) o zaman düşünülür.  İğne biyopsisinin devreye girmesiyle artık lüzumsuz yere ameliyat olma dönemi kapanmıştır.
Bu nedenle bütün nodüllerde (sıcak veya soğuk olması fark etmez) biyopsi yapılması gerekir. Nodül küçükse biyopsi ultrason altında yapılır. İyi huylu çıkan bir nodülde böylece lüzumsuz  yere yapılacak ameliyattan kurtulunmuş olur. Nodül iyi huylu çıktığı halde gittikçe büyüyorsa veya etrafındaki dokulara baskı belirtileri varsa bu nodüllerde ameliyat gerekebilir.
    Nodül saptanan hastaların ilk önce Endokrinoloji uzmanına başvurmaları ve bu uzmanların önerisi doğrultusunda tedavilerini  yaptırmaları gerekir.

Nodüllerde Kanser Sıklığı Ne Kadardır?

Nodüllerin yaklaşık yarısı  tiroid bezinde  tek nodül olarak bulunurken, geri kalan yarısı ise birden fazla nodül halinde vardır. Yani bazı hastaların bezinde tek  nodül varken bazen birden fazla nodül bulunur. El ile yapılan muayenede tek nodül olan hastalarda tiroid ultrasonu yapıldığında daha küçük ilave nodüller de  saptanabilir. Tiroid bezinde tek nodül de olsa çok nodül de olsa  tüm nodüllerde  % 5 oranında kanser olma riski vardır. Sıcak nodüller de kanser sıklığı az ( % 0.23) olmasına rağmen yine de kanser riski vardır.  Soğuk  nodüllerde kanser riski daha fazladır ( % 5 kadar).
Hangi Tiroid Nodüllerinde Kanser Olasılığı Yüksektir?
Nodülü olan bir hastada  gittikçe ilerleyen yemek yeme zorluğu, ses kalınlaşması veya nefes almada zorluk kanser  olma şüphesini artırır. Ancak,  kanser olmayan nodüller sinire baskı yaparak  ses kalınlaşması  yapabilir.
Önceki yıllarda baş veya boyuna yönelik ışın tedavisi (radyoterapi) alan nodüler guatrlı hastalarda  ve ailesinde  tiroid kanser hikayesi olanlarda  kansere eğilim artar.
 Nodüler guatr kadınlarda erkeklere göre dört kat daha fazla görülür. Ancak tiroid kanseri  erkeklerde daha çok görülür. .
Erkek olmak, 20 yaşından önce ve 60 yaşından sonra birden nodül gelişmesi kanser için risk oluşturur. Erkeklerdeki nodüllerin % 8’inde kanser saptanırken kadınlarda bu oran %4-5’tir.
Yavaş veya ani başlayan ağrı veya hassasiyet  nodül veya kist içine  olan kanama nedeniyle olabilir veya  ağrı tiroid bezi iltihabı nedeniyle de gelişebilir ve bu durum habis olmayan bir olaya işaret eder. Ancak  bazen yayılmış  kanserde de  ağrı olabilir.
Nodüler guatrlı bir hastada boyundaki lenf bezlerinin şişmesi, nodülün sert olması, hareket etmemesi ve hızlı bir şekilde büyümesi kanser şüphesini artırır. Nodüllü hastalar  Levotiroksin  ilacı kullanırken nodül gittikçe büyüyorsa kanser şüphesi artar. Bu nodüllerde tekrar biyopsi yapmak gerekir.  Çocuklarda nodül saptanması kanser riskini artırır. Bu nedenle mutlaka biyopsi yapılmalıdır.
İyi huylu  ve  kötü huylu tiroid nodüllerinin bazı özellikleri Tablo-6’da verilmiştir. Tablo-7‘de belirtilen özellikler bir nodülün kanser yönünden taşıdığı riski gösterir. Bu bulgular mutlaka kanser olduğunu veya olmadığını göstermez. Örneğin tiroid kanseri olan tiroid nodülü de  tiroid hormon ilacı (Levotiroksin)  tedavisiyle küçülebilir. Yine sıcak nodüllerde de  soğuk nodül kadar olmasa da kanser olabilir. Kanser ayırımı için en iyi test ince iğne biyopsisi  yapmaktır. Biyopsi yapmadan kesin olarak bir nodül için kanser var veya yoktur  denemez.

Tablo-6: İyi huylu olduğu düşünülen nodüllerin özellikleri:
Ailede iyi huylu nodül veya guatr olması
Tiroid bezinde çapları  1 cm’den  küçük olan birden fazla nodül bulunması
Nodülün aynı büyüklükte durması
Nodülün  basit kist ve  sıcak nodül  olması
İlaç tedavisiyle (levotiroksin) nodülün küçülmesi
Ailede Graves veya Hashimoto hastalığı olması
Yumuşak, düz ve  hareketli nodül
Kanda tiroid hormonlarının  az veya çok olması
Ultrason ile  rasgele saptanan çapı 1 cm’den küçük  nodüller
Gebelikte ortaya çıkan nodül
Yumuşak nodüller
Nodülü olan hastada Hashimoto tipi tiroid iltihabı olması







Tablo-7 : Kanser Şüphesi Olan Nodüllerin özellikleri
Tek, sert ve  yumuşak dokulara yapışmış (hareket etmeyen) nodül
Nodülün Hızlı büyümesi (özellikle  ilaç tedavisi alırken)
Nefes darlığı ve ses kalınlaşması olması
Ses tellerinin felci ve ses kısıklığı
Çocukta nodül olması, erkekte nodül olması
20 yaştan önce  veya 60 yaşından sonra nodül  ortaya çıkması
Biyopsinin patolojik incelemesinde kanser şüphesi olması
Çapı 2 cm’den büyük sert nodül
Çapı 4 cm olan  kist
Sintigrafide soğuk nodül olması
Önceden baş ve boyuna radyoterapi yapılması
Boyunda lenf bezi şişliğinin olması
Levotiroksin ilacı kullanılırken  nodülün büyümesi
Ailede tiroid kanseri  olması

Bütün Nodüllere İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB) Yapılması Gerekir

Tiroid iğne biyopsisi tiroid nodüllerinin tanı ve tedavisinde kullanılan  en etkili ve  en hassas  tetkiktir. Bir nodülde kanser olup olmadığını anlamak için mutlaka iğne biyopsisi yapılması gerekir. Diğer tetkiklerle kanser olup olmadığı anlaşılamaz.
Tiroid nodülünün değerlendirilmesine ilk olarak  biyopsi ile başlanmalıdır. Bu durum tek olsun çok olsun tüm nodüller için geçerlidir.  Bir bezde birden fazla nodül varsa  tüm nodüllerden ayrı ayrı biyopsi yapmak gerekir. Kuralımız erişilebilen tüm nodüllere biyopsi  yapılmasıdır. Biyopsi yapılmayan bir nodülde kanser olmadığını hiçbir tetkik veya kişi garanti edemez. O nedenle palpasyonla (el ile) erişilemeyen nodüllere de ultrason altında mutlaka biyopsi yapılmalıdır.
İnce iğne aspirasyon biyopsisi sayesinde  ameliyata verilen  hasta sayısında % 50 oranında  azalma olmuştur. Biyopsinin tecrübeli bir hekim tarafından yapılması ve yine deneyimli bir patolog tarafından değerlendirilmesi gerekir.
Biyopsi ile alınan hücrelerin  patolojik incelemesi sonucunda genellikle  hastaların  % 4’ ünde  kanser, % 10’unda kanser yönünden şüpheli , % 17’sinde yetersiz  örnek (Biyopside parça gelmemesi) ve  % 70’i  iyi huylu nodül  olarak rapor edilir.  
Görüldüğü gibi nodüllerde kanser oranı azdır. Bununla birlikte iğne biyopsisinde bazen parça gelmez. Bu durumda  biyopsiyi 2 veya 3 kez daha tekrar etmek gerekir. Tekrarlanan biyopsiler ile sonuç alma olanağı artar. Parça alınamayan nodüllerin bir kısmı kistik  nodüllerdir. Bunlarda sıvı olduğu için hücre az gelir. Parça alınamayan nodüllerin bir kısmı ise küçük nodüllerdir.
Biyopsi ile   papiller, medüller ve anaplastik kanser  türleri patolog tarafından kolayca tanınır. Ancak folliküler kanser türü biyopsi ile teşhis edilemez.  Patolog  bu nedenle folliküler tümör olarak rapor yazar. Kanser, kanser şüphesi veya folliküler nodül diye patoloji raporu çıkanlarda ameliyat yapılır. İyi huylu çıkanlarda nodül çok büyük değilse ameliyat  genellikle yapılmaz.
Bir nodül   yapılan ilk biyopside iyi huylu çıktığı halde gittikçe büyürse ve özellikle  Levotiroksin ilacı alırken büyürse  mutlaka tekrar biyopsi yapılır. Boyunda lenf bezleri şişmiş kişilerde de tekrar biyopsi yapılır.
Tiroid İğne Biyopsisi Nasıl Yapılır ve Hasta Nasıl hazırlanır?
Hastaların biyopsi öncesi aspirin, Plavix veya romatizma ilaçları kullanmamaları veya biyopsiden birkaç gün önce kesmeleri gerekir. Bu ilaçlar kanamayı artırır. Ayrıca hemofili hastalığı gibi kan hastalığı olanlar   veya Coumadin  gibi kanı sulandıran  ilaç kullananlar veya herhangi bir bitkisel ilaç alanlar bu ilaçlarını doktora söylemelidir. Biyopsi yapılırken aç veya tok olmanın bir önemi yoktur. Biyopsi yapılmadan önce randevu alınır ve randevu saatinde biyopsi yapılacak yere gidilir.
Tiroid iğne biyopsisi   ultrason  ile veya ultrasonsuz olmak üzere iki türlü yapılabilir. Büyük nodüllerde ultrasona gerek yoktur. Küçük nodüllerde ultrason yardımıyla nodülün yeri daha iyi saptanır. Tiroid biyopsisi genellikle  hepinizin bildiği, kolunuzdan kan alınırken kullanılan,  normal plastik enjektörlerle yapılır.  Ayrı bir alet  kullanılmadığı gibi  ameliyat  da  yapılmaz.
Günlük  pratikte bunun bir ameliyat olduğu korkusuyla  biyopsiye gelmeyen hastalar olduğu gibi aşırı stres yapan, çok heyecanlanan hastalar olmaktadır. Biyopsi yapıldıktan sonra ise bu hastalar  ‘Çok kolaymış, boşuna korkmuşum ‘’ diyerek evine gitmektedirler.      
Biyopsi yapılacak hasta  önce muayene masasına yatırılır ve başını biraz arkaya vermesi istenir.  Böylece bez  ve nodül daha iyi fark edilir. Hastaya biyopsi sırasında yutkunmaması söylenir. Biyopsi  yapılacak nodülün yeri önce  el ile iyice saptanır ve biyopsi yapılacak cilt bölgesi alkollü pamuk ile temizlenir. Daha sonra  enjektör iğnesi batırılarak  nodüle girilir ve  enjektörün pistonu geri çekilerek dokunun  veya nodül hücrelerinin gelmesi sağlanır. Daha sonra iğne çıkarılır.  İğne çekilir çekilmez biyopsi yapılan yere kanamayı durdurmak için bir pamukla 10-15 dakika basılır. Böylece kanama ve şişme önlenir. Biyopsi yapılan alana daha sonra ufak bant yapıştırılabilir. Eğer bu alanda daha sonra rahatsızlık hissi olursa buz uygulaması yapılabilirse de buna  % 99 hastada pek gerek olmaz.  Şırınga içindeki  biyopsi parçaları  daha sonra  lam denilen ufak   cam parçalarına  püskürtülür  ve sonra yayılır. Bu camlar incelenmek üzere  patoloji laboratuvarına gönderilir.  Biyopsi sırasında uyuşturma yapmaya gerek yoktur. Zaten ağrı da pek olmaz ve buna da gerek yoktur.
Biyopsi sonrası yavaşça yataktan kalkarak oturmanız istenir. Beş dakika kadar oturduktan sonra kalkarsınız ve işinize veya evinize gidebilirsiniz.  Biyopsi yapılırken iğne batırıldığı için çok hafif bir ağrı olabilir. Bu ağrı kolunuzdan kan alınırken oluşan ağrının aynısıdır. Bu nedenle korkmanıza  hiç gerek yoktur.  Biyopsi yaptırmazsanız ve nodülde kanser varsa tedavide gecikme olacağı için kanserin yayılmasına neden olacağınızı unutmayınız.  Biyopsi ameliyat olacak nodülü olan hastalarda da ameliyat öncesi mutlaka yapılmalıdır.  Ameliyat öncesi nodülün kanser olduğu anlaşılırsa ameliyat ona göre yapılır.
Nodüler Guatrlı hastada Hangi Tetkikler yapılır?
Nodülü olan bir kişide T3, T4 ve TSH  hormonları, anti-TPO ve anti-Tiroglobulin antikorları, Kalsitonin hormonu ile tiroid ultrasonu ve tiroid sintigrafisi tetkikleri yapılabilir. Medüller tiroid kanseri denen bir kanser türünü erkenden yakalamak için kanda kalsitonin hormon düzeyine de bakılabilir.

Tiroid Ultrasonu

 Tiroid ultrasonu, ultrason aletinin prob denen ufak bir parçasını boynunuza koyarak ses dalgası gönderilmesi ve bu ses dalgalarının görüntüsünün bilgisayar ekranında görülmesi ile yapılan bir tetkiktir. Ses dalgası olduğundan gebelerde de güvenle  yapılabilir. Tiroid ultrasonu nodülün kanser veya iyi huylu olup olmadığını  kesin olarak ayırt edemez.  Ultrason ancak bir nodülün kistik olup olmadığını veya sert olup olmadığını anlamaya yarar.  Ultrason ile ele gelmeyen küçük nodülleri saptama imkanı  da vardır.
Bir nodülde tiroid ultrasonunda  kanser şüphesi uyandıracak özellikler   şunlardır:
1.    Nodül kenarının düzensiz  olması
2.    Doppler  ultrason ile  nodülde kan akımının fazla olması
3.    Nodülde küçük kalsiyum çöküntülerinin olması

İlk 3 özelliğin kanser için çok önemli olduğu yapılan çalışmalarda ispatlanmıştır.
Tiroid ultrasonu için belirtilecek diğer bir nokta ultrason yapan hekimin  nodülü tanımadaki tecrübesidir. Tiroid ultrasonunu bu konuda deneyimli hekimler yapmalıdır. Günlük pratikte bazen karşımıza ilginç ultrason  raporları gelebilmektedir. Ultrasondaki  nodül ile alâkası olmayan ufak değişikliklerin nodül olarak rapor edilmesi  hem hastayı hem Endokrinoloji uzmanını sıkıntıya sokabilmekte ve başka bir laboratuvarda tekrar ultrason yapılabilmektedir. Bu nedenle tiroid ultrasonu yaptıracağınız  laboratuvar hakkında doktorunuzun görüşünü  almanızda fayda vardır.
 Tiroid Nodülü Ne Gibi Şikayetler Yapar?
Nodüllerin çoğu hiçbir belirti vermez ve şikayet yapmaz.  Nodüller sıklıkla hasta veya doktor tarafından rasgele fark edilir ve nadiren yemede zorluk, nefes darlığı, ses kalınlaşması veya çatallaşma veya boyunda ağrı yapar. Ancak çoğunun hiçbir belirtisi yoktur.  Nadiren nodül içine kanama olursa ağrı ve hassasiyete neden olur.  Bu tür kanamalar nodülün kendiliğinden yok olmasına  neden olabildiği gibi sıklıkla kist oluşumuna da neden olur. Bazen akciğer ve beyin tomografileri sırasında veya boyundaki damarların ultrason ile incelemesi sırasında da tesadüfen nodül olduğu  fark edilir.
  Nodül çapı 4-5cm ulaştığı halde hiçbir şikayeti olmayan çok hasta vardır.
 İyi Huylu  Tiroid Nodülü Nasıl Bir Gidişat Gösterir?
1-    Çok yavaş büyüme eğilimi vardır
2-     Üç yıl içinde  iyi huylu nodüllerin yarısında % 30  hacim  artışı olabilir. Nodüller tiroid bezinin diğer kısımlarından daha fazla büyür ve bu büyümenin yaş, cinsiyet, nodül çapı ve nodülün sıcak veya soğuk olması ile ilişkisi yoktur.
3-     Bir yıl içinde nodüllerin % 20’sinden azı büyür.
4-     Nodüllerin % 20 sinde ise  kendiliğinden küçülme olur.
Nodüller iyi huylu olsa da kötü huylu olsa da büyüyebildiğinden önemli olan  Levotiroksin ilacı alırken oluşan nodül büyümeleridir. Nodüller genellikle başlangıç olarak  iyi huylu  veya  kanser  olarak ortaya çıkarlar. İyi huylu nodülün  kansere  dönüşümü çok nadirdir. Bu nedenle bazen hastaların sorduğu gibi ‘’ya iğne  nodülün  kanser olmayan tarafına girmişse?’’ gibi bir soruya veya endişeye  gerek yoktur.
İyi Huylu Nodül daha Sonra Kansere Dönüşür mü?
Yapılan biyopside iyi huylu çıkan bir nodülde kansere dönüşüm pek olmaz. Nodüller başlangıçta iyi huylu veya kanser olarak oluşurlar. Ancak ilaç tedavisine rağmen nodül hızla büyürse ve lenf bezlerinde şişlik olursa kanserden şüphelenilir ve tekrar biyopsi yapılır.


Kistik Nodül Ne Demektir?
Soğuk nodüllerin % 10-20’si kistik nodüllerdir. Kistik nodül demek içinde sıvı bulunan nodül demektir. Bu sıvı çikolata, saman sarısı veya kanlı renkte olabilir. Bu rengin kistte kanser olması açısından bir önemi yoktur. Kistik nodüllerin içindeki sıvı  iğne ile boşaltılabilir . İğneyle boşaltma  sonrası % 50’ye yakın hastada  kistik nodülün çapında azalma olur ve tekrar sıvı birikmez.  Ancak % 20-30  hastada tekrar sıvı birikir.   Tiroid hormon  ilaçları  tedavisi  kistlerin tedavisinde pek başarılı olmaz.  Sadece içi sıvı ile dolu kistlerde pek kanser görülmez. Yarısı kistik yarısı sert nodüllerde ise kanser riski artar.  Tekrar oluşan kistik nodüller genellikle çapı 4 cm’den büyük  nodüllerdir ve bunların ameliyatla alınması gerekir.

 İyi Huylu, Soğuk ve Tek Nodüllerde Levotiroksin İlacı İle Tedavi

Tiroid nodülünün  iyi huylu olduğu biyopsi ile anlaşıldıktan sonra,  eğer sıcak nodül değilse ve TSH hormonu çok düşük değilse ve tek nodül ise sentetik T4  ilacı (levotiroksin) ile tedavi yapmaktayız. Bu ilaç tedavisiyle çapı küçük olan nodüllerde, Hashimoto hastalığıyla birlikte bulunan nodüllerde ve yeni oluşmuş nodüllerde iyi cevap alıyoruz.  Bu ilaç TSH hormonunun salgılanmasını azaltarak nodülün büyümesini önler ve küçülmesini sağlar.
Ancak; sertleşmiş, çapı 2.5 cm’den büyük ve kistik nodüllerde bu ilaçlarla yapılan tedaviye  pek cevap alamıyoruz. Bu tür nodüllerde  en iyisi ameliyat  yapmaktır.
İlaç Tedavisi Ne Kadar Sürer?
Nodül tedavisinde kullanılan ilaç bir yıl süre ile  veya daha fazla verilebilir. Buna durumunuza göre doktorunuz karar verir. Eğer nodülün çapında bu süre sonunda küçülme olmazsa ilaç tedavisi kesilerek  ilaçsız olarak takip edilir. Eğer nodül çapı bu tedaviyle küçülmüşse ve bu  küçülme el ile yapılan muayenede  veya ultrason ile de ortaya konmuş ise  ilaç dozu azaltılarak TSH’ yi 0.3-1.0 U/L arasında  tutacak şekilde  ilaç kullanmaya  devam edilir.
Eğer ilaç  tedavisi sırasında nodül büyürse tekrar biyopsi yapılır ve  hasta  ameliyat edilir.
Kalp hastalığı yoksa ve ilaç yan etki oluşturmuyorsa bazı hastalarda  ilaçlar uzun süre verilebilir. Ancak yaşlılar da ilacın yan etkisi fazla olacağından pek verilmez.
İlaç tedavisi  TSH hormon düzeyi normalin altına düşmüş kişilere verilmez. TSH hormonu  normalin altına düşmüş kişilerde ilaç alınırsa çarpıntı, terleme ve kilo kaybı oluşur.
Nodüler guatr tedavisinde kullandığımız   Levotiroksin   ilaçlarını  biz ufak dozda başlanıp (1/4 tablet) (25 mg/gün gibi), 4-5 günde bir  ¼ tablet (25 mg) artırarak günlük 1-1.5  tablet dozuna  kadar çıkmaktayız.  
Levotiroksin ilacının dozu  3-4 ayda bir serum T3  ve TSH düzeylerine bakılarak ayarlanır.  Tedavi sırasında T3 normal sınırlar içinde,TSH ise 0.3-1.0 U/L arasında olmalıdır
İlaç tedavisi sırasında nodül büyürse  hasta ameliyat  edilmelidir.
Menopozdaki kadınlarda  kemik erimesi riski olduğundan ilaç  kullanılacaksa TSH hormonunun normal değerin altına inmemesine çalışılır. TSH hormonu normal sınırlarda olduğu müddetçe ilacın kemiklerinize zararı olmaz.
Burada belirtilmesi gereken önemli bir konu nodüllerin çapının tedavi ve gözlem süresince değerlendirilmesi sırasında farklı kişiler tarafından muayenesi veya farklı kişilerce ultrason ile değerlendirilmesinin yanlış sonuçlara götürebilmesi gerçeğidir. Bu  nedenle nodül aynı hekim tarafından  tedavi süresince değerlendirilmeli ve yine takip ultrasonlarının  aynı laboratuvar tarafından yapılması  gerekir.

Levotiroksin İlacı Aç Karna Alınır

  Kullandığınız Levotiroksin ilacı genellikle sabah aç karna yemekten yarım saat önce  alınır. Bu ilacı kullanırken aynı öğünde başka ilaç kullanmamaya çalışınız. İlacınızı her gün aynı saatte kullanmanız da önemlidir. İlacı aç karna alırken tok karna almaya başlarsanız bu durumu doktorunuza bildiriniz. Bu durumda ilacın dozunu artırmak gerekebilir. Bu ilaçları alırken  demir ilacı, kalsiyum hapı, posa kapsülleri ve soya ilacı veya soya  proteinini aynı zamanda almayınız. Bu ilaçlar Levotiroksin ilacının emilimini bozar.  İlaç kullanmaya başladıktan sonra çarpıntı, terleme, kilo kaybı gibi şikayetler oluyorsa ilaç fazla geliyor  demektir. Bu durumda hemen doktorunuza başvurunuz.


İlaç Kullanan Hastalar Kontrollere Gitmelidir:
    İlaç kullanan hastaların doktorun önerdiği tarihlerde kontrollere giderek  nodülün küçülüp küçülmediği, baskı belirtileri ortaya çıkıp çıkmadığı ve hormonlarda değişiklik olup olmadığının  araştırılırması gerekir. Bu takip veya kontrollerde eğer nodülün büyüdüğü saptanırsa tekrar biyopsi yapılır.  TSH hormonunda çok düşme varsa ilaç dozu azaltılır.   Kontroller sırasında kan verecekseniz ilacınızı kan verdikten sonra alınız.
Kontroller sırasında tiroid hormon tetkikleri ve tiroid ultrasonu yapılarak nodülün büyüklüğündeki değişiklik daha iyi anlaşılır.

Gebelikte  Tiroid Nodülü Nasıl Tedavi Edilir?
Tiroid nodülü olan gebe bir kadın gebe olmayan nodüler guatrlı bir hasta gibi tedavi edilir. Ancak gebelikte  tiroid  sintigrafisi  çekilmez, sadece tiroid ultrasonu çekilir.
Tiroid nodülleri gebelikte de  biyopsi ile incelenmelidir. Eğer biyopsi sonucu kanser çıkarsa  tiroid ameliyatı ya gebeliğin ikinci 3 ayında ya da doğum sonrası yapılır. Kanserin türüne göre buna doktorunuz karar verir. Bazı kanser türleri hariç genellikle doğum sonrası ameliyat  yapılır.  Şekil 5’de tiroid nodülleri gösterilmiştir.

 
Şekil 4: Tiroid nodüllerinin bulunuş şekli
Sıcak Nodüller Nasıl Tedavi edilir:
Sıcak nodüllerde  de mutlaka  biyopsi yapılmalıdır. Bazı merkezlerde sıcak nodüllerden biyopsi yapılmadığına şahit olmaktayız. Sıcak nodüllerde kanser oranı az olsa bile olmayacak anlamına gelmez. Bu nedenle daha önce de belirttiğimiz gibi nodül sıcak da olsa soğuk da olsa mutlaka biyopsi yapılmalıdır.
Sıcak bir nodül 2.5-3 cm’den küçük ve  tiroid hormonları normal ise  herhangi bir ilaç veya tedavi yapılmadan  sadece  belirli aralıklarla takip edilir.  Takipten maksat belirli aralıklarla tiroid hormonları ve tiroid ultrasonu yapılmasıdır. Takip sırasında  hormonlar yükselirse  radyoaktif iyot tedavisi  yapılır veya  ilaçlarla  hormonlar normale getirilip  ameliyat edilir.
 Sıcak  nodüllerin % 20-30’unda, özellikle de çapı 2.5-3 cm’den büyük olanlarda, ileride  aşırı tiroid hormon salgılanması  yani hipertiroidi hastalığı gelişme ihtimali yüksektir.  Bu nedenle çapı 2.5 cm’den büyük sıcak nodüller  aşırı hormon salgılamasa   bile  radyoaktif iyot tedavisi veya ameliyat  ile tedavi edilmelidir. 
 Sıcak nodüllerde tiroid hormon  ilacı ( Levotiroksin) ile tedavi yapılamaz. Bu hastalarda tiroid hormon ilacı  alınırsa kandaki  tiroid hormonları artar ve nodül çok çalışmaya başlar.
Sıcak nodülü olan bir kişi yaşlı  veya kalp hastalığı  varsa  hormonları normal olsa bile  radyoaktif iyot tedavisi yapılır. Çünkü sıcak nodül herhangi bir anda  aşırı tiroid hormonu salgılamaya başlayarak kalp hastalığını  kötüleştirebilir.
Yaşlı ve TSH hormonu kanlarında düşük  olan yani başlangıç halinde tiroid bezi fazla çalışması (hipertiroidi) olan hastalarda  ise Propiltiourasil veya Metimazol gibi ilaçlar verilir ve arkasından    radyoaktif iyot ile tedavi yapılır.
 Tiroid Bezinde Birden Fazla Nodül  Olması (Multinodüler Guatr)
Tiroid bezinde birden fazla nodül olmasına tıp dilinde multinodüler guatr denir. ‘’Multi’’ kelimesi çok anlamına gelmektedir.  Tiroid bezinde  birden fazla nodülün olduğu multinodüler guatr özellikle iyot yetmezliği olan bölgelerde ve genellikle ileri yaştaki kişilerde saptanır. Bu hastalarda  da nodüllerin sıcak mı soğuk mu olduğunu anlamak için tiroid sintigrafisi yapılabilir. Bazen nodüllerin hepsi soğuk nodül olabildiği gibi biri sıcak diğerleri soğuk olabilir. T3, T4 ve TSH hormonları yapılarak hormonlar kontrol edilir.
Tiroid bezinde birden fazla nodülü olan  kişilerde  tiroid hormonları normal ve nodüllerin çapı  küçükse bu hastaların çoğunda herhangi bir şikayet olmaz.   Eskiden içerisinde nodül olmayan bir guatrda yıllar geçtikçe yeni nodüller ortaya çıkar ve multinodüler guatr gelişebilir.
 Tiroid bezinde tek nodülü olan hastalar gibi,  bezde birden fazla nodülü olan   hastalarda da   nodüllerden  mutlaka iğne biyopsisi yapılmalıdır. Nodülü çok olan bu hastalarda da  kanser oranı  tek  nodülde olduğu gibi % 5 civarındadır. Tiroid bezindeki  tüm nodüllerden  biyopsi yapılmaya  çalışılır. Biyopside kanser şüphesi veya kanser çıkarsa hemen ameliyat yapılır. Biyopsi iyi huylu ise takip edilebilir.
Bu hastaların bir kısmında tiroid hormonları normaldir. İyotlu tuz yerlerse   nodüller aşırı hormon salgılamaya başlayabilir; bu nedenle iyotsuz tuz yemelidirler.   Hormonları normal olan hastalar 4-6 ayda bir tiroid  hormonları ve tiroid ultrasonu  yapılarak takip edilir.
Bezinde birden fazla nodülü olan kişilerin çoğunda  Levotiroksin ilacıyla yapılan tedavi  kanda tiroid hormonlarının artmasına neden olabildiği için pek tercih edilmese de,  genç, küçük guatrı olan ve TSH hormonu normal seviyede olan   hastalarda bir süre  Levotiroksin ilacıyla  tedavi yapılabilir. Nodüllerin  çapı küçük (2.5 cm’den küçük)  ise genellikle  ilaç vermeden 4-6 ay aralarla takip yapılır. Bu takiplerde nodüller büyürse ameliyat edilir. Eğer  hastanın TSH hormonu düşük ise (0.1’den küçük) Levotiroksin ilacı verilmez, çünkü zararlı olur. Bu nedenle ameliyat tercih edilen tedavi şeklidir.
 Multinodüler guatrlı hastalarda TSH  hormonu düşük seyrediyorsa, yani bez fazla çalışıyorsa Propiltiourasil  veya Metimazol gibi tiroid hormon yapımını engelleyen  ilaçlar verilir ve  daha sonra ameliyat yapılır.
Bazen bu hastalarda tiroid hormonları yüksek yani tiroid bezi aşırı çalışıyor olabilir. O zaman Propiltiourasil veya Metimazol gibi ilaçlarla hormonlar normale getirilir ve arkasından  radyoaktif iyot tedavisi veya ameliyat yapılır.

Hangi Nodüller Ameliyat Edilmelidir?

Tiroid iğne biyopsisi  sayesinde ameliyata verilecek hasta sayısında büyük azalma olmuştur
Ameliyat edilmesi gereken nodüller şunlardır:
1.    Yapılan biyopside  kanser çıkan veya  kanser  yönünden şüpheli nodüller.
2.    Biyopside folliküler  tümör  olduğu saptanan nodüller.
3.    Biyopside Hurthle hücreli  tümör olduğu saptanan  nodüller
4.     Levotiroksin ilacı kullandığı halde  büyümeye devam eden nodüller ile  bu ilaçlar kullanırken yeniden ortaya çıkan nodüller.
5.    4 cm’den büyük kistik nodüller.
6.    İğneyle içindeki sıvı boşaltılmasına rağmen tekrar içine sıvı biriken kistik nodüller.
7.    Yemek borusu veya soluk borusuna baskı yapan büyük nodüler guatrda
8.    Graves hastalığı  ile birlikte nodül varsa
9.     Sıcak nodüllerden çapı 2.5 cm’den büyük olanlar
10.    Çapı 3 cm’den büyük olan iyi huylu sert nodüller
11.    Nodülün göğüs kafesi içine girmesi durumunda (Dalan guatr)