Prof Dr Metin Özata
Tiroid, Diyabet, Endokrin ve Zayiflama
Ana Sayfa      ENDOKRINOLOJI      Paratiroid Hormonu, Kalsiyum, D vitamini

PARATIROID BEZLERI , HORMONLARI VE HASTALIKLARI

Paratiroid bezleri tiroid bezinin arkasinda ve yapisik olarak  bulunur ve 4 adettir.  Iki tanesi yukarida iki tanesi asagidadir.  Bir paratiroid bezinin agirligi en fazla 70 mg kadardir ve boyutu 6x5x2 mm kadar, yani oldukca kucuktur.
Paratiroid bezinden paratiroid hormonu salgilanir.  Paratiroid hormonu   kandaki kalsiyum duzeyine gore salgilanir. Kanda kalsiyum dusuk ise paratiroid hormonu salgilanir ve  bu hormon  bobrek  ve kemiklere  direkt olarak etki ederek ve bagirsaklara dolayli yoldan etki ederek kan kalsiyumunu yukseltir. Kanda kalsiyum  yuksek ise paratiroid hormonu az salgilanir.
Kanda kalsiyum ayarlanmasinda bobregin de onemli rolu vardir.  Paratiroid hormonu bobrekte D vitamininin aktif hale gelmesine (1, 25 (OH)2D3) katkida bulunur.  Bobrekten suzulen kalsiyumun geri alinmasinda paratiroid hormonunun etkisi vardir.
 Paratiroid hormonu kemiklere etki ederek  kemiklerden  kalsiyum ve fosforun  ayrilmasini saglar.  Paratiroid hormonu ayrica  D vitamini yoluyla barsaklardan kalsiyum emilimini de artirir.  Paratiroid hormonu  bobreklerden kalsiyum emilimini artirirken idrarla fosfat atilimini artirir.
Kalsiyumun  vucutta,  yani kanda, bir dengede tutulmasinda iskelet,  bagirsaklar, bobrek, paratiroid hormonu ve D vitamininin onemli rolu vardir.  Normal eriskin bir kiside diyetle alinan  gunluk kalsiyum miktari 1000 mg kadardir. Bobreklerden her gun 10 gram kalsiyum gecer ve bunun 100- 300 mg kadari  idrarla atilir. Kalsiyum esas olarak iskelet kemiklerinde depo edilir ve  iskeletimizde yaklasik 1000 gram kalsiyum bulunur.


  B)   PARATHORMON FAZLALIGI (PRIMER HIPERPARATIROIDIZM)

 Paratiroid hormonun (PTH) bir veya daha fazla paratiroid bezinden asiri salgilanmasiyla  paratiroid hormon fazlaligi olusur ve buna tip dilinde ‘’primer hiperparatiroidi’’ denir. Kanda kalsiyum yuksekliginin en onemli nedeni paratiroid hormon fazlaligidir. 
Her yasta gorulurse de, 50 yas uzerinde  daha cok gorulur. Kadinlarda  menopoz doneminde biraz daha fazla gorulmektedir (3/1 oraninda). 
Paratiroid hormonunun  fazla salgilanmasinin en sik nedeni (% 85) paratiroid bezlerinden birinde bir  tumor olusmasidir ve buna tip dilinde ‘’adenom’’ denir. Bazan paratiroid bezlerinin buyumesi (% 12-15) veya cok nadir olarak paratiroid bezi kanseri ( % 1-2) paratiroid hormon fazlaligina neden olabilir.

Klinik Bulgular
Gunumuzde teshis  gelisen laboratuar teknikleri  sayesinde yaklasik % 50  hastada hic bir sikayet yok iken    rastlantisal olarak  konabilmektedir.  Sikayeti olan hastalarda ise
Yorgunluk
Eklem agrilari
Halsizlik
Istah kaybi
Hafif depresyon
Konsantre olamama gorulebilir.

Bobrekte tas olusmasinin onemli bir nedeni paratiroid hormon yuksekligidir. Bobrek taslari bu hastalarin  % 20-25’inde gorulur. Idrarla kalsiyum atilimi artar yani gunde idrarla atilan kalsiyum miktari 300 mg’dan fazladir.

Paratiroid hormon fazlaliginda kemik kistleri ve kahverengi (Brown) tumorler  seyrek olarak (%1) gorulmektedir. Kemiklerde gelisen  kalsiyum azligina  bagli olarak on kol, kalca ve  omurgada kemik kiriklarinin sikliginda  artis olur.  Hafif kemik erimesi (osteopeni) en sik gorulen kemik bulgusudur (%30).
Bu hastalarda ayrica eklem agrilari, gozde konjunktivada kalsiyum birikmesi, keratopati ve  tansiyon yukselmesi (% 30-50 hastada) gorulebilir.
Kanda kalsiyumun yuksek olmasi nedeniyle de bu hastalarda su sikayetler olabilir:

Istah kaybi
Bulanti
Kabizlik
Asiri susama
Sik idrara gitme

Bu hastalarda  kalsiyum yuksekligine bagli olarak bobrek fonksiyonlarinda bozulma, romatizmal sikayetler, kanda fosfor dusuklugu, kanda magnezyumda hafif artis olabilir.

Tani
Teshis icin kanda kalsiyum ve paratiroid hormon duzeylerine bakilir. Primer hiperparatiroidide hem paratiroid hormonu hem de kan kalsiyumu kanda yuksek olarak bulunur.
Paratiroid hormon yuksekliginin  tipik bulgusu serum kalsiyumunun yuksek olmasidir.  Vitamin D eksikligine bagli osteomalasi hastaligi (kemik hastaligi)  varliginda  kalsiyum yukselmesi  olmayabilir. Bu hastalara D vitamini verildiginde kan kalsiyumu artar.
Bazen kan kalsiyumu yukselmeden sadece paratiroid hormon yuksekligi gorulebilir.
Paratiroid bezi ultrasonografisi  ile % 80’e varan oranda buyumus paratiroid bezi tespit edilebilir. Bilgisayarli tomografi ve manyetik rezonans goruntulemede de benzer oranlar verilmektedir.
 99mTc-sestamibi ile yapilan paratiroid sintigrafisinin duyarliligi % 50-80 olup, ozellikle  gogus kemigi arakasina  yerlesimli paratiroid dokusu tespitinde cok yararli bir yontemdir. Sintigrafik veri, ultrasonografi ile birlikte degerlendirildiginde tani dogrulugu daha guvenilir olmaktadir.

Tedavi
Orta dereceli  kalsiyum yuksekligi bobrek fonksiyonlarinin  bozulmasina neden olurken, ciddi  kalsiyum yuksekligi hayati tehdit eden bir durumdur.
Ancak bircok hastada herhangi bir sikayet yoktur ve  kan kalsiyum duzeyi 11,5 mg/dl’den daha azdir. 
Ameliyat yapilmayan hastalarda (bunlarda sikayet yok ve kan kalsiyumu hafif yuksektir) kan kalsiyumu 6 ayda bir olculur ve bobrek fonksiyonlari degerlendirilir. Bu hastalarda ayrica yilda bir kemik dansitesi olculur.
  Bu hastalara lityum ilaci ve tiazid diuretik ilaclari  almamalari onerilir. Bu ilaclar kan kalsiyumunu artirir. Ayrica cok su icmeleri (gunde en az 6-8 bardak su), hareketli olmalari, kalsiyumdan yuksek diyet yapmamalari onerilir. Kalsiyum gunde 1000 mg alinmali ve vitamin D gunde 400-600 IU alinmalidir.
Ilac tedavisi olarak  normal kalsiyumlu diyet alirken, bol sivi alinmali ve hareket artirilmalidir. Ilac olarak  kemik erimesi olanlarda bifosfonat denilen ilaclar verilebildigi gibi  kalsimimetik denen ilaclar da  verilebilir. Ancak bunlarin hicbirisi henuz paratiroid ameliyatinin  yerini almis  degildir ve kan kalsiyumunu normale getirmez.

Sikayeti  olan hastalarda paratiroid bezi ameliyati yapilir.
Sikayeti olmayan hastalarda asagidaki durumlar varsa ameliyat yapmak gerekebilir :
1. Kan  kalsiyum degeri normal laboratuar ust sinirindan 1mg/dl (0,25 mmol/L) fazla ise
2. Yirmidort saatlik idrar kalsiyum  atilimi  400 mg/gun ‘den fazla ise
3. Kreatinin klirensinin, uygun yas ve cins normal degerine gore, % 30 ve uzerinde azalmasi
4. Kemik yogunlugunun onkol (Ulna) 1/3 distal ucu, omurga veya kalca, kemik mineral yogunlugu olcumlerinde t skoru’nun -2,5 SD’den fazla olmasi
5. Hastanin 50 yasindan kucuk olmasi
6. Tibbi  olarak takip edilemeyecek hastalar

Ameliyatta  boyun acilarak dort bez de gorulur, adenom (tumor) varsa cikartilir. Hiperplazi (bezde buyume)  varsa uc bez tamamen, dorduncu bezin de yarisi cikartilir. Ancak bu prosedurde nuks riski yuksektir, bu nedenle kalan yarim paratiroid dokusu kolay mudahale edilebilir olmasi nedeniyle onkola, kas icine implante edilir.


PARATIROID HORMON AZLIGI (HIPOPARATIROIDIZM )
Genetik veya sonradan olusan hastaliklar nedeniyle paratiroid hormon (PTH) azalmasi (hipoparatiroidi) olusur.
Paratiroid hormon azalmasi nedeniyle kan kalsiyumu duser. Idrarla fosfat atilamadigindan kanda fosfat artar.

Nedeni :

Parathormon azliginin en onemli nedenleri  paratiroid bezlerinin ameliyatta hasara ugramasi veya alinmasi, boyuna yapilan radyoterapi (isin tedavisi) ve magnezyum azligidir.

Klinik Ozellikler     
Paratiroid hormon azligi nedeniyle kan kalsiyumunun dusmesi nedeniyle hastalarda cogunlukla parmak uclari ve agiz cevresinde uyusma ve karincalanma, agrili olabilen kas kramplari  olusabilir. Elde ebe eli seklinde kasilma olusur. Kalsiyum asiri duserse bu defa nefes borusunda kasilma  meydana gelir.  Kalsiyum dusuklugunde epilepsi tipinde kasilmalar, halsizlik, anksiyete ve nefes daralmasi gorulebilir.
Kalsiyum dusuklugune bagli olarak bu hastalarda ayrica  kuru cilt, saclarda  kuruluk, kabalik, tirnaklarda kirilma, sac dokulme,  dis bozukluklari olabilir.


Tani :
Teshis icin kanda kalsiyum duzeyine bakilir. Albumin duzeyi 4 mg/dl’in altinda oldugunda her 1 gr’lik albumin dusuklugu icin olculen serum kalsiyum duzeyine 0,8 mg ilave edilerek duzeltilmis kalsiyum duzeyi hesaplanir. Aslinda en dogrusu mumkunse serum iyonize kalsiyum duzeyini olcmektir.
Bu hastalarda parathormon dusuk, kan kalsiyumu dusuk, kan fosfor duzeyi ise yuksek cikar.

Tedavi:
Kalsiyum dusuklugu cok siddetli ise damar yoluyla kalsiyum tedavisi yapilir.  Yasami tehdit eden siddetli  bulgularla  karsimiza cikarsa acil olarak  damar yoluyla kalsiyum  verilerek  tedavi edilir.
Diger hastalarda  kalsiyum ilaclari ve D vitamini  verilir.  Elementer kalsiyum yemeklerle birlikte 3-4 doza bolunmus olarak 1-3 gr/gun verilir. Hipoparatiroidizmde  1,25(OH)2D3 preparatlari (calcitriol 0.25-1 μg/gun) ile tedavi daha uygundur. Fakat bu preparatlarin daha pahali olmasi nedeniyle 50000-100000 U/gun dozunda esit etkinlikteki D3 veya D2  ilaclari kullanilabilir.
Bu hastalarda tedavi omur boyu olacagi icin hastalarin bobrek ve hiperkalsemi (Kan kalsiyum yuksekligi) komplikasyonlari acisindan yakin takibi gerekir.